Inscription en ligneFormulaire d’inscription aux activitésPilatesCoordonnées(Nécessaire) Prénom Nom Adresse(Nécessaire) Adresse postale Ville Code Postal E-mail(Nécessaire) Téléphone(Nécessaire)Choix des activités(Nécessaire) Pilates douceur - Albé - Lundi de 16h45 à 17h45 Pilates fondamental - Albé - Lundi de 18h00 à 19h00 Pilates fondamental - Albé - Lundi de 19h15 à 20h15 Pilates douceur - Dieffenbach - Mardi de 9h00 à 10h00 Pilates douceur - Dieffenbach - Mardi de 10h10 à 11h10 Pilates douceur - Dieffenbach - Mardi de 16h45 à 17h45 Pilates fondamental - Dieffenbach - Mardi de 18h00 à 19h00 Pilates fondamental - Dieffenbach - Mardi de 19h15 à 20h15 Pilates douceur - Dieffenbach - Vendredi de 9h00 à 10h00 Pilates douceur - Dieffenbach - Vendredi de 10h10 à 11h10Pour les activités de Dieffenbach : Adhésion à l'association Mycélium obligatoire 12€ individuel ou 20€ famille. Chèque à l’ordre de Mycélium ou paiement en ligne via ce lien : Mycélium Je suis déjà adhérent.e Mycélium Je ne suis pas encore adhérent.e MycéliumPaiement(Nécessaire) Virement bancaire Chèque Espèces Chèques vacancesPilates : 240€ ou 3x80€ pour l'annéeCertificat médical ou Questionnaire de santéTypes de fichiers acceptés : jpg, jpeg, png, pdf, Taille max. des fichiers : 5 MB.Télécharger, remplir et signer le questionnaire CERFA 15699*01Adhérent.e majeur.e : Questionnaire Santé CERFA 15699Adhérent.e mineur.e : Questionnaire Santé CERFA 15699Droit à l'image(Nécessaire) J'autorise Je refuseDroit à l’image : Dans le cadre de la promotion de son activité, prise de photo lors des séances par exemple, j'autorise les clés du bien être à utiliser mon image. (à l'exclusion de toute utilisation commerciale)Données personnelles(Nécessaire) J’accepte que mes données ci-dessus soient transmises à 'Les Clés du bien-être' pour mon inscriptionConditions Générales(Nécessaire) J'ai lu et j'accepte les conditions générales
